随着人口老龄化加剧，高龄患者住院占比逐步上升。这类患者普遍存在身体机能衰退、平衡能力与反应速度下降等问题，不少术后患者还因伤口疼痛、身体虚弱及活动受限等因素，导致跌倒风险显著增加。为进一步强化患者安全闭环管理、完善跌倒事件预防体系，我院护理部于4月18日组织召开“跌倒事件护理多学科RCA（根本原因分析）会诊查房”，并同步开展跌倒应急演练。本次活动由护理部统筹规划，跌倒专项管理组具体执行，覆盖全院科室护士长、护理骨干及第三方陪护公司管理人员，共30余名专业人员参与。
从案例到行动 还原真实场景
本次演练精心设计，住院部病房医护人员全情投入角色扮演，运用时间轴法完整还原事件进程。通过实战复盘，重点展现护理评估、陪护履职、应急响应等关键环节，深入检验现有预案、措施执行及护陪协作等环节的优化切入点。
会诊查房现场，各位护长结合本科室跌倒防控经验，聚焦制度完善、培训重点及流程优化提出改进建议：如强化高危患者动态评估与交接规范，优化健康宣教形式与频次；针对性开展护理人员风险预判培训，提升评估工具使用精准度；重点关注陪护的监管；建立跨科室防控经验共享机制，推动跌倒预防措施同质化落实。
护理部负责人陈萍强调，日常工作做好跌倒风险预测、陪护监管和协同机制。要求建立“护陪双清单”协同机制，完善评估维度；落实三方宣教等闭环措施；实施清单化整改。强化入院多维度风险评估（年龄/用药/肌力等），优化医护－陪护协同管理，构建“全员参与、全程管控”防跌倒体系，共同守护患者安全。
通过此次跌倒不良事件护理多学科RCA（根本原因分析）会诊查房，我院还重新制定了跌倒/坠床风险管理标准化流程，进一步完善“评估－预防－应急－改进”一体化跌倒预防管理体系。
安全无小事 防患于未然
此次查房通过个案分析和模拟真实跌倒场景，全面检验我们现有应急预案的科学性和实用性。同时，也增强了医护人员之间的协同合作能力，提高大家对跌倒风险的防范意识，确保在面对突发跌倒事件时，能够迅速、准确、有效地采取措施，最大程度地减少患者的伤害。
撰稿：张艳兰
一审：陈萍
二审：曹昆恒
三审：闫志兵
编辑：小周